Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.
Žiadosť
o voľbu poštou
pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2016

Mesto Nové Mesto nad Váhom
Čsl. armády 64/1
915 32 Nové Mesto nad Váhom
......................................................................
(adresa obecného /mestského, miestneho/ úradu)
Podľa   § 60 ods. 1   zákona   č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov žiadam o voľbu poštou pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2016.
Meno:		
Priezvisko:		
Rodné priezvisko:		
Rodné číslo:		
Adresa trvalého pobytu v Slovenskej republike:
Ulica:		
Číslo domu:		
Obec:		
PSČ:		
Adresa miesta pobytu v cudzine (pre zaslanie hlasovacích lístkov a obálok):
Ulica:		
Číslo domu:		
Obec:		
PSČ:		
Štát:		

V				
Dátum:			Podpis: