Mesto Nové Mesto nad Váhom
Čsl. armády 64/1
915 32 Nové Mesto nad Váhom
Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu
Meno:		Priezvisko:		
Rodné číslo:		Štátna príslušnosť:	Slovenská republika	
Adresa trvalého pobytu:		
	(názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice, súpisné a orientačné číslo)	
žiadam
podľa § 46 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2016.
Hlasovací preukaz žiadam zaslať na adresu:
Meno:		Priezvisko:		
Adresa:		
	(názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice, súpisné a orientačné číslo, poštové smerovacie číslo)	
V 
Dátum	    
vlastnoručný podpis žiadateľa*